<?php $id = $_GET['id']; ?>
<div id=tiga_ba>
	<div id=tiga_baa>Tambah Penduduk</div>
	<div id=tiga_bab></div>
	<div class=clear></div>
</div>
            
<form action="utama.php?module=mod_penduduk&act=simpan" onsubmit="return gsValidate('nik|nama|jk|tempat_lahir|tgl|bln|thn|kewarganegaraan|agama|pendidikan|pekerjaan|status|keluarga|ayah|ibu|miskin','NIK Harus Diisi|Nama Harus Diisi|Jenis Kelamin Harus Dipilih|Tempat Lahir Harus Diisi|Tanggal Lahir Harus Dipilih|Bulan Lahir Harus Dipilih|Tahun Lahir Harus Dipilih|Kewarganegaraan Harus Dipilih|Agama Harus Dipilih|Pendidikan Harus Dipilih|Pekerjaan Harus Dipilih|Status Nikah Harus Dipilih|Hubungan Keluarga Harus Dipilih|Nama Ayah Harus Diisi|Nama Ibu Harus Diisi|Status Harus Dipilih','required_numeric|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required|required');" method="post" enctype="multipart/form-data">
	<table style="margin: 10px 15px 10px 15px;">
		<tr>
			<td>NIK</td>
			<td width="320">
				<input name="nik" type="text" id="nik" class="input2"/>
			</td>
			<td>Agama</td>
			<td>
				<?php buat_kombo("agama","agama","input2","id_agama"); ?>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Nama</td>
			<td>
				<input name="nama" type="text" id="nama" class="input2"/>
			</td>
			<td>Pendidikan</td>
			<td>
				<?php buat_kombo("pendidikan","pendidikan","input2","id_pendidikan"); ?>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Jenis Kelamin</td>
			<td>
				<select name="jk" type="text" id="jk" class="input2"/>
					<option value="L">Laki-laki</option>
					<option value="P">Perempuan</option>
				</select>
			</td>
			<td>Pekerjaan</td>
			<td>
				<?php buat_kombo("pekerjaan","pekerjaan","input2","id_pekerjaan"); ?>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tempat Lahir</td>
			<td>
				<input name="tempat_lahir" type="text" id="tempat_lahir" class="input2"/>
			</td>
			<td>Status Nikah</td>
			<td>
				<?php buat_kombo("status_nikah","status","input2","id_status"); ?>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Tanggal Lahir</td>
			<td>
				<select name="tgl" id="tgl" class="input1">
					<option value="">Tgl</option>
					<?php
						for($i=1;$i<=31;$i++){
							echo "<option value=$i>$i</option>";
						}
					?>
				</select>
				<select name="bln" id="bln" class="input1">
					<option value="">Bln</option>
					<?php
						for($i=1;$i<=12;$i++){
							echo "<option value=$i>$i</option>";
						}
					?>
				</select>
				<select name="thn" id="thn" class="input1">
					<option value="">Tahun</option>
					<?php
						for($i=1900;$i<=2020;$i++){
							echo "<option value=$i>$i</option>";
						}
					?>
				</select>
			</td>
			<td>Hubungan Keluarga</td>
			<td>
				<?php buat_kombo("hub_keluarga","keluarga","input2","id_hub_keluarga"); ?>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>Kewarganegaraan</td>
			<td>
				<select name="kewarganegaraan" id="kewarganegaraan" class="input2">
					<option value="WNI">WNI</option>
					<option value="WNA">WNA</option>
				</select>
			</td>
			<td>Ayah</td>
			<td>
				<input name="ayah" type="text" id="ayah" class="input2"/>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>No Paspor</td>
			<td>
				<input name="paspor" type="text" id="paspor" class="input2"/>
			</td>
			<td>Ibu</td>
			<td>
				<input name="ibu" type="text" id="ibu" class="input2"/>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>No. KITAS</td>
			<td>
				<input name="kitas" type="text" id="kitas" class="input2"/>
			</td>
			<td>Status</td>
			<td>
				<select name="miskin" type="text" id="miskin" class="input2"/>
					<option value=""> - - Pilih Status - - </option>
					<option value="Y">Miskin</option>
					<option value="N">Tidak Miskin</option>
				</select>
			</td>
		</tr>
		<tr>
			<td>&nbsp;</td>
			<td><input name="submit" type="submit" class="button" value="Simpan" /></td>
		</tr>
	</table>                
</form>		
            
        